Гепатит-новости

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) предупредило, что применение лекарственных средств для лечения хронического вирусного гепатита C (ВГС) может привести к печеночной недостаточности и смерти.

Регулятор сослался на 63 задокументированных случая тяжелого поражения печени, развившегося в ходе назначения противовирусных препаратов прямого действия (ПППД). Так, на долю «Мавирета» (Mavyret/Maviret, глекапревир + пибрентасвир), «Зепатира» (Zepatier, элбасвир + гразопревир) и «Восеви» (Vosevi, софосбувир + велпатасвир + воксилапревир), за которыми стоят соответственно «ЭббВи» (AbbVie), «Мерк и Ко» (Merck & Co.) и «Гилеад сайенсиз» (Gilead Sciences), пришлось 46, 14 и 3 таких случая.

Заявлено, что редкие, но жизнеугрожающие явления декомпенсации печеночной функции или отказа печени наблюдались в период первых четырех недель лечения: медиана времени манифестации составила 22 дня (от двух дней до 16 недель). Самыми частыми печеночными событиями стали: гипербилирубинемия (n=42), желтуха (n=32), асцит (n=27), печеночная энцефалопатия (n=12). После отмены препаратов большинство пациентов отметились регрессией симптомов или восстановлением функционального статуса печени (n=39/63), однако некоторые скончались (n=8/63).

Из 63 случаев 13 произошли у пациентов без цирроза печени, 18 — с компенсированным циррозом, 21 — с декомпенсированным циррозом, 11 — с неизвестным функциональным статусом печени.
Печеночная недостаточность, зарегистрированная у пациентов с признаками и симптомами запущенной болезни печени, характеризующейся нарушением ее функций умеренной или тяжелой степени (класс B или C по Чайлду — Пью), вполне объяснима ввиду многократного роста фармакокинетической экспозиции ингибитора протеазы NS3/4A (глекапревир, воксилапревир, гразопревир), входящего в состав вышеуказанных препаратов. Не случайно инструкции по их медицинскому применению снабжены указанием на нежелательность или запрет назначения для данной категории пациентов.

Некоторые случаи печеночной недостаточности были отмечены у пациентов без цирроза или с компенсированным циррозом (класс A по Чайлду — Пью). Однако, как впоследствии выяснилось, свыше половины таких больных, якобы без проблем с печенью или с нарушением ее функций легкой степени, были классифицированы некорректно, поскольку в их анамнезе присутствовали: декомпенсационное событие, портальная гипертензия либо сниженный уровень тромбоцитов. Кроме того, в ряде случаев были обнаружены такие факторы риска, как гепатоцеллюлярная карцинома, злоупотребление алкоголем или серьезное заболевание, влияющее на печеночную функцию.

Врачам рекомендовано тщательно оценивать степень поражения печени на начальном этапе лечения хронического вирусного гепатита C и внимательно отслеживать признаки и симптомы ухудшения печеночных функций, такие как рост ферментов печени, желтуха, асцит, энцефалопатия, кровотечения из варикозно расширенных вен. Следует помнить о недопустимости назначения указанных ПППД пациентам с предшествовавшей декомпенсацией печени. Хотя «Восеви» может быть использован, если предполагаемая эффективность терапии перевешивает потенциальные риски.

Ранее FDA истребовало внести в инструкции по медицинскому применению всех ПППД, назначаемых для лечения хронического ВГС, «чернорамочное» предупреждение о рисках реактивации гепатита B, сопровождающегося тяжелыми последствиями, включая молниеносный гепатит, печеночную недостаточность, пересадку печени и смертельный исход.

Уместно напомнить список показаний ПППД:

• «Мавирет» одобрен для лечения взрослых и детей 12 лет и старше (либо с весом минимум 45 кг) с хроническим ВГС генотипов 1, 2, 3, 4, 5 или 6 без цирроза или с компенсированным циррозом (A класс по Чайлду — Пью). «Мавирет» также показан в случае провала лечения хронического ВГС генотипа 1 препаратами, содержащими ингибитор NS5A или протеазный ингибитор NS3/4A, но не оба.
• «Зепатир» разрешен для лечения взрослых с хроническим ВГС генотипов 1 или 4 без цирроза или с компенсированным циррозом (A класс по Чайлду — Пью).
• «Восеви» дозволен для лечения взрослых с хроническим ВГС без цирроза или с компенсированным циррозом (A класс по Чайлду — Пью): либо генотипов 1, 2, 3, 4, 5 или 6 и проваливших терапию препаратами, содержащими ингибитор NS5A, либо генотипов 1a или 3 и проваливших терапию препаратами, содержащими софосбувир без ингибитора NS5A.

Эффективность излечения хронического ВГС современными ПППД, продемонстрированная во множестве клинических испытаний, стремится к 100%. Хотя при некоторых генотипах или рефрактерности заболевания может не превышать 82%. В любом случае терапевтическая результативность существенно выше, нежели при назначении интерферонов — морально устаревших, плохо переносимых и требующих весьма длительного применения.