Гепатит-новости

Как уже писали многие СМИ, 4 сентября прошло очередное заседание комиссии по жизненно необходимым и важнейшим лекарственным препаратам (ЖНВЛП), на котором, среди прочего, рассматривался вопрос о включении в список лекарств для лечения ВИЧ-инфекции и вирусного гепатита С (ВГС).

В качестве предисловия: оба заболевания все еще представляют собой серьезную угрозу общественному здоровью. Во-первых, без надлежащего лечения они могут приводить к смертельному исходу. Во-вторых, речь идет об очень большом количестве людей: 870 тысяч пациентов с ВИЧ-инфекцией по официальным данным на конец 2016 года и 1,8 миллиона с подтвержденным диагнозом вирусный гепатит С (озвучила главный внештатный специалист на заседании 4 сентября), а по оценкам вообще почти 6 миллионов. И обе эпидемии растут: в 2016 году было выявлено свыше ста тысяч новых случаев ВИЧ-инфекции и свыше 50 тысяч новых случаев инфекции ВГС.

Еще один важный момент: на прошлом заседании в 2016 году ни один из препаратов для лечения ВИЧ и ВГС в ЖНВЛП не включили, основная причина – плохая фармакоэкономика (иными словами, очень дорого). Поэтому у этого заседания была особая подоплека.

В качестве дополнительной информации: все препараты в РФ можно условно разделить на включенные и не включенные в ЖНВЛП. Если препарат присутствует в ЖНВЛП, значит, на него регулируется цена, и он может закупаться в рамках крупномасштабных федеральных программ, в том числе централизованно Минздравом РФ. Хотя стоит отметить, что, например, для закупок в рамках системы обязательного медицинского страхования (ОМС) отсутствие препарата в ЖНВЛП не является преградой, и благодаря этой особенности ряд субъектов РФ закупали и продолжают закупать препараты для лечения гепатита С вне списка ЖНВЛП.

Сравнивая перечень зарегистрированных в России, но не включенных на момент заседания в ЖНВЛП препаратов с аналогичным перечнем ВОЗ, выясняем, что из отсутствующих в ЖНВЛП препаратов 5 входят в  последнюю редакцию ВОЗовского перечня жизненно важных препаратов:

В Перечне ВОЗ, как и в протоколах лечения, отдельно прописана рекомендация по использованию комбинированных препаратов.

Следовало бы ожидать, что все производители подадут досье на включение своих препаратов в ЖНВЛП, но этого не случилось. Не были поданы досье на зидовудин/ламивудин/невирапин, рилпивирин, типранавир и эмтрицитабин. В случае с первым препаратом это, скорее всего, объясняется малым спросом и недостаточным интересом, даже со стороны самого производителя. В 2017 году препарат в закупках пока не фигурировал, в 2016 году общий объем был всего около 1 400 годовых курсов (в деньгах около 50 млн. рублей). Тот же фактор низкого спроса и интереса можно в полной мере отнести и к типранавиру. Рилпивирин как отдельный препарат производитель, судя по всему, не стал подавать на включение в ЖНВЛП, чтобы не создавать конкуренцию уже внесенному в перечень комбинированному препарату тенофовир/эмтрицитабин/рилпивирин. А вот почему не стали подавать досье на включение в ЖНВЛП эмтрицитабина компании «Биокад» и «Фармасинтез», сложно ответить однозначно. В прошлом году, кстати, досье на эмтрицитабин было подано, и у препарата тогда был довольно хороший шанс попасть в перечень (локализация, наличие нескольких производителей, а, следовательно, потенциал для снижения цены).

В итоге на заседании 4 сентября рассматривались 5 препаратов для лечения ВИЧ-инфекции. Первый – тенофовир/эмтрицитабин («Трувада») – сразу отпал по как минимум двум формальным признакам, и его даже не обсуждали. Тенофовир/эмтрицитабин/эфавиренз («Атрипла») все же удостоился обсуждения, но с учетом предложенной цены, даже несмотря на наличие в рекомендациях, положительное заключение главного внештатного специалиста и поддержку пациентских организаций, у препарата просто не было шансов. Аналогичная схема лечения в виде отдельных препаратов (только вместо эмтрицитабина ламивудин) стоит около 13 тысяч рублей (вот тут опубликован анализ цен), а «Атрипла» – в десять раз дороже. Плюс еще представитель ВОЗ дополнительно напомнил присутствующим, что ВОЗ только рекомендует, а страна вольна сама решать, что включать в ЖНВЛП, а что нет. Да, и главное – препарата до сих пор нет на рынке, хотя с момента его регистрации в РФ прошло 1,5 года. И тут мы вспоминаем, что и «Трувада», и «Атрипла» принадлежат компании «Гилеад», которая печально известна полнейшим отсутствием интереса к рынку России, хотя при этом обладает правами на клинически очень важные препараты (к этому мы еще вернемся, когда будем обсуждать гепатит С).

На примере дискуссии вокруг «Трувады» и «Атриплы» стало ясно, что едва ли мы в ближайшем будущем увидим в ЖНВЛП новые комбинированные препараты для лечения ВИЧ-инфекции, учитывая позицию Федеральной антимонопольной службы (ФАС) в частности и комиссии в целом, а также ценовую политику фармацевтических компаний. Как было озвучено в ходе обсуждений на комиссии, «если пациенту надо, он и горсть таблеток выпьет», и это крайне огорчает – все же есть международные рекомендации, которые отдают предпочтение комбинированным формам. Стоит, однако, отметить следующее: принципиальная позиция ФАС (и здесь пациентские организации в целом с ней солидарны) состоит не в отказе от комбинированных форм, а в том, что они не должны стоить дороже, чем отдельные препараты, входящие в их состав.

Вернемся к ходу заседания. Начало обсуждений по антиретровирусным препаратам вызвало нехорошие ассоциации с заседанием прошлого года, но дальше ситуация наладилась. Все остальные препараты для лечения ВИЧ-инфекции – долутегравир, маравирок и детскую форму ралтегравира – члены комиссии рекомендовали к включению в ЖНВЛП довольно охотно. Сказалось во многом то, что все они были дешевле уже доступных на рынке аналогов. Судя по всему, с учетом ограниченного бюджета фактор цены начинает перевешивать клинические показатели (это будет опять-таки видно в сфере вирусного гепатита С).

Отдельно радует положительное решение по долутегравиру – все-таки препарат клинически превосходит аналоги, по цене практически в три раза дешевле ралтегравира (другого ингибитора интегразы, который уже в ЖНВЛП), а, значит, только в 2017 году можно было бы сэкономить больше миллиарда рублей, закупив долутегравир вместо ралтегравира. Долутегравир также крайне актуален для пациентов с резистентностью к другим препаратам. Кстати, возвращаясь к наболевшему вопросу цены – в перспективе долутегравир может стоить еще дешевле, и намного. Достаточно посмотреть на Бразилию, где препарат поставляется по цене 547 долларов США за годовой курс (правда, при этом долутегравир в Бразилии будут получать около 105 тысяч человек). А в Украину дженерики долутегравира вообще планируются к поставке по 60 долларов за годовой курс!

Несколько неожиданно был одобрен маравирок – сравнительно старый, но при этом необходимый при наличии множественной лекарственной устойчивости препарат. Компания-производитель решила вопрос с тестами на тропизм, которые необходимо делать перед назначением препарата, чтобы узнать, будет он работать или нет. Сейчас такой тест проводится за счет компании всем, кто планирует начать лечение маравироком. Возможно, ключевую роль также сыграло то, что маравирок существенно дешевле ближайшего клинического аналога – энфувиртида, плюс намного удобнее его в приеме (энфувиртид – единственный на данный момент инъекционный препарат для лечения ВИЧ-инфекции).

Вопрос с включением детской формы ралтегравира был решен, как только было произнесено слово «дети». Остается сожалеть, что этого не произошло в прошлом году, когда препарат отклонили на основании довода «зачем новая форма, если есть старая».

В сфере вирусного гепатита С ситуация складывалась интересно. Первым был одобрен комбинированный препарат «Викейра Пак» (дасабувир/омбитасвир/паритапревир/ритонавир). Снижение цены опять-таки стало одним из ключевых аргументов: курс лечения 8 недель, согласно последнему предложению компании, будет стоить около 350 тысяч рублей.

Следующим обсуждался препарат даклатасвир. Основным доводом в пользу этого препарата стало то, что в комбинации с софосбувиром он используется для лечения всех генотипов вируса гепатита С (в отличие от той же «Викейры», которая, согласно инструкции, используется только для 1 генотипа). После относительно длительного обсуждения препарат включили, после чего не включили асунапревир, который используется только в комбинации с даклатасвиром. Аргументы против асунапревира: он полностью зависит от даклатасвира и, к тому же, не локализован.

Далее перешли к обсуждению нарлапревира. Его сравнивали с симепревиром (который уже в ЖНВЛП). Оба препарата принадлежат к одному классу ингибиторов протеазы, имеют схожие схемы лечения, оба применяются для лечения 1 генотипа ВГС, но нарлапревир на текущий момент дешевле симепревира. Правда, он уступает симепревиру клинически – имеет больше побочных эффектов и менее удобен в приеме, к тому же его нужно комбинировать с ритонавиром. Также симепревир, помимо пэгинтерферона, можно комбинировать с софосбувиром, а нарлапревир на данный момент применяется только с пэгинтерфероном, рибавирином и ритонавиром. Но, как говорилось выше, во время обсуждения вопросы клиники играли гораздо меньшую роль, чем вопросы цены и локализации. С учетом того, что нарлапревир локализован (и, вообще, позиционировался как «отечественный»), и что его в перспективе можно будет использовать с даклатасвиром и софосбувиром (хотя испытания еще идут, и остается неясным, что делать, если результаты клинических испытаний будут неудовлетворительными), нарлапревир-таки рекомендовали для включения в ЖНВЛП. На данный момент Россия – единственная страна, где этот препарат зарегистрирован и применяется. И вряд ли ситуация серьезно изменится, потому что в мире сейчас фокусируются на других, гораздо более эффективных и безопасных лекарственных средствах для лечения гепатита С, которые к тому же эффективны в отношении всех генотипов (например, софосбувир/велпатасвир и глекапревир/пибрентасвир, в РФ пока не зарегистрированы).

Дальше началось самое интересное и печальное. Софосбувир – основа всех схем лечения ВГС первой линии согласно Всемирной организации здравоохранения, самый популярный препарат для лечения гепатита С в мире – даже не обсуждался на заседании, потому что не прошел по формальным признакам («двойка» по фармакоэкономике). И, конечно, права на этот препарат принадлежат – угадайте кому? Правильно – компании «Гилеад». В сухом остатке мы имеем то, что ни один препарат этой компании не был рекомендован для включения в перечень, и это лишний раз показывает уровень интереса компании к российскому рынку и качество работы местного офиса «Гилеад».

По итогу: комиссия рекомендовала для включения в перечень ЖНВЛП долутегравир, маравирок и детскую форму ралтегравира (для лечения ВИЧ-инфекции), а также дасабувир/омбитасвир/паритапревир/ритонавир, даклатасвир и нарлапревир (для лечения ВГС). По сравнению с прошлым годом это очень хороший результат. Большой оптимизм вызывает включение долутегравира – высокая эффективность и безопасность, минимум побочных эффектов, хороший профиль резистентности, конкурентная цена с очень большим потенциалом к снижению. Печалит почти полное отсутствие перспектив для комбинированных форм с учетом того, что отдельные препараты гораздо дешевле, а цена, повторимся, становится ключевым фактором. В плане гепатита С для пациентов с первым генотипом хорошо, что включена «Викейра». Определенные вопросы вызывает использование даклатасвира с нарлапревиром (схема пока даже не одобрена). Без софосбувира и асунапревира присутствие даклатасвира в ЖНВЛП в текущей ситуации несколько бессмысленно. Ну а невключение софосбувира никаких чувств, кроме глухой ярости, вызвать не может. Важно отметить, что для пациентов с генотипом 3 с учетом отсутствия софосбувира остается только интерфероновая терапия.

В следующем году крайне важно будет добиться включения в ЖНВЛП софосбувира, плюс  нужно продолжать работать над включением эмтрицитабина и снижать цены на комбинированные препараты для лечения ВИЧ-инфекции, чтобы у них появился хоть какой-то шанс. Возможно, к этому времени в России будут зарегистрированы новые препараты, но опыт показывает, что в течение первого года после регистрации шансы на включение в ЖНВЛП крайне малы.