Лечение гепатита С в Индии
Май
18

Результаты исследования под названием: «Современные неинвазивные методы диагностики неалкогольной жировой болезни печени: роль цитокератина 18».

Материалы и методы исследования.

Всего было исследовано 50 пациентов с установленным диагнозом неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) согласно действующим отечественными и международными протоколами возрастом в пределах 18-65 лет. Применяли следующие методы:

  • общеклинические методы обследования,
  • антропометрические,
  • расчет клинико-лабораторных индексов,
  • биохимические,
  • инструментальные.

Результаты исследования.

В данной работе освещены клинико-лабораторные и инструментальные тесты, доступные методы визуализации, биомаркеры и сложные формулы как инструмент для прогнозирования стеатоза, стеатогепатита и фиброза. При проведении корреляционного анализа между уровнем цитокератина 18 (ЦК 18) и валидированной клиническими индексами оценки степени стеатоза установлена ​​прямая сильная корреляционная связь между валидированными клиническими индексами степени стеатоза печени Steatotest (r = 0,76, p <0,05), FLI (r = 0, 74, p <0,05) и уровнем ЦК 18, что свидетельствует о патогенетической роли апоптоза при НАЖБП.

При проведении оценки степени воспаления в указанной группы пациентов с помощью NASH-теста установлена ​​прямая сильная корреляционная связь (r = 0,72, p <0,05) с уровнем ЦК 18 даже при нормальных показателях печеночных трансаминаз, что свидетельствует о прогностической ценности ЦК 18 в развитии неалкогольного стеатогепатита (НАСГ).

В то же время установлено отсутствие корреляции ЦК 18 со степенью фиброза печени, что свидетельствует о независимой диагностической ценности ЦК 18.

Выводы.

ЦК 18 может быть независимым неинвазивным биомаркером степени стеатоза и прогнозирования НАСГ у пациентов с висцеральным ожирением и показателями трансаминаз в пределах нормы. Определение ЦК 18 может быть не только диагностическим маркером, но и маркером оценки эффективности динамики лечения.

Ключевые слова: неалкогольная жировая болезнь печени, неалкогольный стеатогепатит, неинвазивные биомаркеры стеатоза и фиброза печени, цитокератин 18

НАЖБП— поэтапный спектр заболеваний печени, начиная от изолированного стеатоза печени с последующим развитием неалкогольного стеатогепатита (НАСГ), фиброза и цирроза печени, а часто и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). Общая распространенность НАЖБП у взрослых составляет 20-33%.

Золотым стандартом диагностики НАЖБП остается биопсия печени, которая является единственным способом непосредственной верификации имеющегося НАСГ и фиброза печени. Однако биопсия печени имеет определенные недостатки, ведь она является инвазивной процедурой и часто ассоциируется с риском осложнений.

При НАЖБП стеатоз и фиброз печени не распределяются равномерно. Даже адекватная биопсия печени покажет 0,05 см3 органа, объем которого колеблется между 800 и 1000 см3, т.е. менее 1:50 000 его общего объема.

Уровень аминотрансфераз колеблется в пределах нормы примерно у 80% пациентов с НАЖБП. Показатели аминотрансфераз недостаточно чувствительны для НАСГ, который может быть диагностирован у 59% пациентов с нормальным уровнем. Таким образом, существует необходимость в поиске новых биомаркеров для определения активности НАЖБП и мониторинга прогрессирования заболевания. Цель исследования — определить диагностическую ценность ЦК 18 по сравнению с валидированными клиническими биомаркерами степени стеатоза, воспаления и фиброза печени.

Осуществить корреляционный анализ уровня ЦК 18 с антропометрическими данными и относительным содержанием жира в печени, определенным с помощью биоэлектрической импедансометрии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Всего было обследовано 50 пациентов. В исследование были включены лица с установленным диагнозом неалкогольной жировой болезни печени согласно действующим отечественными и международными протоколами в возрасте в пределах 18-65 лет. Каждый пациент дал письменное информированное согласие на включение его в исследование.

Критерии исключения из исследования:

  • пациенты с историей употребления алкоголя более 210 г / неделю для мужчин, 140 г / неделю для женщин;
  • пациенты, у которых установлены следующие патологические состояния: гепатиты В, С;
  • декомпенсированный цирроз печени
  • медикаментозно ассоциированная жировая болезнь печени (оральные контрацептивы, амиодарон, метотрексат, тамоксифен)
  • гепатоцеллюлярная карцинома;
  • аутоиммунный гепатит
  • болезнь Вильсона — Коновалова;
  • сахарный диабет, требующий инсулинотерапии;
  • беременность;
  • отказ пациента на любом этапе исследования.

В исследовании применяли следующие методы:

  • Общеклинические методы обследования — сбор анамнеза, осмотр пациента;
  • Антропометрические: измерение роста с использованием ростомера, массы тела с помощью веса Omron BF-511, окружности талии с помощью сантиметровой ленты. Индекс массы тела (ИМТ) вычисляли с использованием общепринятой формулы — деление массы тела в килограммах на величину роста в квадрате в метрах (кг / м2).
  • Инструментальные: биоэлектрическая импедансометрия с помощью прибора OMRON BF36, ультразвуковое обследование в В-режиме с помощью прибора Toshiba Aplio XG. Объект исследования: неалкогольная жировая болезнь печени. Предмет исследования: показатели активности печеночных ферментов, липидного обмена, уровень сывороточного цитокератина 18, индекс массы тела, относительное содержание жира в организме, показатели ультразвуковой печени, жесткость печени по данным эластографии волны сдвига.

Статистическую обработку данных проводили с применением методов описательной статистики с помощью компьютерной программы MedStat. Статистический анализ количественных данных проводили с использованием параметрических и непараметрических методов в зависимости от характера распределения данных; сначала осуществляли предварительную оценку нормальности распределения данных по критерию Колмогорова — Смирнова. При нормальном распределении значения представлены в виде средних величин и их стандартных отклонений (М ± SD) для анализа — параметрический критерий t-тест Стьюдента. При использовании статистических методов и средств анализа по статистически значимые принимали различия при значениях риска ошибки р <0,05. Направленность и силу корреляционной связи определяли по коэффициенту ранговой корреляции Спирмена (rs).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Золотым стандартом для диагностики НАЖБП  является биопсия печени. Это единственный способ непосредственной верификации имеющегося НАСГ и фиброза печени.

Однако биопсия печени имеет определенные недостатки — она ​​является инвазивной процедурой, часто ассоциируется с риском появления осложнений. Также имеют значение погрешности в отборе проб для гистологической верификации и субъективность патолога, что приводит к ошибочному диагнозу в очень большом количестве случаев. Даже адекватная биопсия печени покажет 0,05 см3 органа, объем колеблется между 800 и 1000 см3, что составляет менее 1: 50000 общего объема печени. Кроме того, при НАЖБП стеатоз и фиброз печени не распределяются равномерно. Именно поэтому существует много различных неинвазивных методов, направленных на верификацию НАЖБП, оценку степени стеатоза печени, прогнозирования развития НАСГ и фиброза печени. В нашей статье приведены таблицы дифференцировки неинвазивных методов диагностики стеатоза и фиброза печени при НАЖБП.

Несколько диагностических панелей были предложены для верификации, количественной оценки степени и прогнозирования стеатоза печени. Steatotest включает в себя 12 переменных в закрытой формуле, которая содержит α2 -макроглобулина, гаптоглобин, аполипопротеин А1. В исследовании французских ученых на когорте более 700 пациентов этот тест показал достаточную точность с 0,79 AUROC для умеренно-тяжелой стеатоза, достаточно негативную прогностическую ценность (NPV) — 93%, но незначительную положительную прогностическую ценность (PPV) — 63%. Другая группа французских ученых получила подобные результаты в 288 пациентов с ожирением. Ученые под руководством профессора Poynard осуществили мета-анализ у пациентов с ожирением и получили идентичные выводы.

Bedogni и соавт. в 2006 году впервые предложили формулу расчета Fatty liver index (FLI) как метод в исследовании Dionysos Nutrition & Liver Study. Индекс варьирует от 0 до 100 и рассчитывается с помощью формулы, в которую входят значения ИМТ, окружности талии, уровня триглицеридов и ГГТП. Использование этого индекса показало достаточную точность в выявлении НАЖБП, он был использован в нескольких популяционных исследованиях. Основным показанием к его применению является эпидемиологические исследования, попытка избежать ультразвуковой верификации. Недавно проведенные исследования Cremona на популяции 2075 человек среднего возраста при наблюдении в течение 15 лет показали, что FLI независимо ассоциируется с общей, сердечно-сосудистой и онкологической смертности.

Та же группа ученых также предложила параметр накопления липидов (LAP), включающий в себя пол, видимо талии и уровень триглицеридов.

Недавно опубликованы результаты исследования NAFLD Liver Fat Score на финской популяции с 95-процентной чувствительностью и специфичностью. В качестве золотого стандарта была выбрана магнитно спектроскопия. Для расчета формулы нужны такие параметры: наличие метаболического синдрома и сахарного диабета 2 типа, уровень инсулина натощак, соотношение АсАТ к АлАТ. Группа из Нидерландов подтвердила полученные результаты. Данный тест можно применять при оценке стеатоза не прибегая к радиологических методов.

Одними из лучших тестов для диагностики стеатоза печени остаются инструментальные. Метод ультразвуковой диагностики (УЗИ) является доступным для применения в клинических условиях и имеет следующие преимущества: невысокую стоимость, широкую доступность, чувствительность в пределах 60-94% и 66-97% специфичности для стеатоза печени. Однако точность УЗ-метода существенно снижается при верификации мягких форм стеатоза. В исследовании 100 живых доноров для трансплантации печени с помощью УЗИ не смогли обнаружить стеатоз печени при поражении менее 10% гепатоцитов, было обнаружено лишь 55% и 72% пациентов со степенью стеатоза 10-19% и 20-29% соответственно.

Поскольку качественная ультразвуковая верификация стеатоза субъективная, продолжается изучение путей его количественной оценки. Исследование гепаторенального индекса установили 91% чувствительности и 84% специфичности для печеночного стеатоза. Также была предложена полуколичественная оценка стеатоза — ультразвуковой индикатор жировой печени (US FLI). Это требует наличия усиленной эхогенности печени по сравнению с почкой среди других параметров. В случае соответствия шкалы не менее 2 — соответствует высокой точности идентификации НАЖБП. Однако УЗИ имеет ряд ограничений: неточность в установлении стеатоза умеренной степени — имеет лишь до 67% PPV, оператор-зависимый метод с существенным снижением чувствительности ниже 50% и специфичности ниже 75% при морбидного ожирении. Кроме того, на оценку уровня стеатоза могут неправильно влиять наличие фиброза, некроза, отека и экстрапеченочного жировой ткани. В норме печеночные вены при допплеровском исследовании имеют трехфазный сигнал, тогда как при НАЖБП он меняется на двухфазный или монофазный, вероятно, в результате сжатия печеночных вен увеличенными гепатоцитами.

Компьютерная томография (КТ) имеет такую ​​же точность, как и ультразвуковой метод, она точная в случае очагового стеатоза, имеет 100% специфичность и низкий уровень чувствительности. КТ имеет несколько ограничений, что делает ее клинически неприемлемой для скрининга стеатоза: другие диффузные заболевания печени могут быть ошибочно расценены как стеатоз, содержание печеночного железа усиливает угасание, вызывая ложноотрицательные результаты для стеатоза, также значение затухания является сканер-зависимыми, не стандартизированы между различными производителями кроме того, КТ оказывает на пациентов радиационное воздействие.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) превосходит ультразвуковую диагностику в выявлении и количественной идентификации даже незначительной жировой инфильтрации, в состоянии обнаружить до 3% стеатоза с AUROC 0,95-0,97, чувствительностью 92-100% и 92-97% специфичностью. Выдвинутая мнение, что магнитно-резонансная спектроскопия (МРС) может быть новым золотым стандартом качественной и количественной верификации печеночного стеатоза, минуя биопсию печени, однако этот метод является достаточно дорогим и не слишком доступным для населения. Точность МРТ снижается при наличии существенного фиброза.

Контролируемый параметр затухания (САР), который можно оценить с помощью аппарата FibroScan, позволяет точнее количественно оценить уровень стеатоза печени. Ретроспективно оценили CAP в 115 пациентов, показывая AUROCs 0,91 и 0,95 для стеатоза выше, чем 10% и 33% соответственно, и достаточную точность в классификации стеатоза. CAP отличается большей точностью, чем Steatotest, FLI или Hepatic Steatosis Index. FLI использует рутинные клинические параметры и может быть очень полезным в крупномасштабных эпидемиологических исследованиях, поскольку позволяет избежать радиационной и является широкодоступны.

ЗНАЧЕНИЕ ЦИТОКЕРАТИНА 18 ПРИ НАЖБП

Апоптоз клеток печени занимает ведущую роль в патогенезе НАЖБП, а фрагменты М30 цитокератина 18 на сегодня определяются научно-медицинским сообществом как один из главных биомаркеров НАЖБП.

В предыдущих работах установлено, что сывороточный уровень фрагментов М30 цитокератина 18 выше у пациентов с НАСГ, по сравнению с стеатоз печени, и может быть маркером для дифференцирования данных состояний. Установлена ​​диагностическая ценность фрагментов цитокератина 18 в верификации НАСГ с AUC показателям от 0,77-0,93.

Также уровень цитокератина 18 был значительно выше у пациентов с НАЖБП с тяжелым фиброзом печени, по сравнению с больными без фиброза или его начальным степенью. Кроме того, уровень фрагментов цитокератина 18 коррелирует со степенью стеатоза, очагового воспаления, баллонирования и точно отражает гистологическое шкалу активности НАЖБП NAS (NAFLD Activity Score) по сравнению с уровнем АЛТ.

Изменения фрагментов М30 цитокератина 18 параллельно отражают NAS, не было отмечено для уровня аминотрансфераз.

Другое исследование подтвердило корреляцию уменьшения фрагментов М30 цитокератина 18 с гистологическим улучшением NAS, по сравнению с группой без гистологического улучшения. Также установлено параллельное значимое снижение показателей фрагментов М30 и аминотрансфераз у пациентов с НАЖБП после бариатрической хирургии.
При проведении корреляционного анализа уровня ЦК 18 и с помощью валидизированных клинических индексов оценки степени стеатоза была установлена ​​прямая сильная корреляционная связь между валидированного клиническими индексами степени стеатоза печени Steatotest (r = 0,76, p <0,05), FLI (r = 0,74 p <0,05) и уровнем ЦК18, что свидетельствует о патогенетической роли апоптоза при НАЖБП.

При оценке степени воспаления у данной группы пациентов с помощью NASH-теста установлена ​​прямая сильная корреляционная связь (r = 0,72, p <0,05) с уровнем ЦК 18 даже при нормальных показателей трансаминаз, что свидетельствует о прогностической ценности ЦК 18 в развитии НАСГ.

Установлено также отсутствие корреляции ЦК 18 со степенью фиброза печени, определенным с помощью NAFLD-fibrosis score и эластография волны сдвига с помощью УЗИ, свидетельствует о независимой диагностическую ценность ЦК 18.

Уровень ЦК 18 имеет прямая корреляционная связь средней силы с ИМТ (r = 0,385) (рис. 1), уровнем триглицеридов (r = 0,319) и сильная прямая корреляционная связь с окружностью талии (r = 0,734) и индексом висцерального ожирения (r = 0,766) (рис. 2), что свидетельствует о патогенетической роли именно висцерального ожирения у пациентов с НАЖБП.

ВЫВОДЫ

Среди неинвазивных инструментальных методов диагностики стеатоза печени оптимальным является ультразвуковой. Среди клинико-лабораторных индексов наибольшую чувствительность и специфичность имеют Fatty liver index и Steatotest для оценки степени стеатоза печени и степени фиброза печени — NAFLD-fibrosis score. Для прогнозирования развития неалкогольного стеатогепатита чувствительными являются NASH-тест и определение неинвазивного биомаркера воспаления и апоптоза цитокреатину 18 фрагментов М30.

ЦК 18 — независимый неинвазивный биомаркер степени стеатоза и прогнозирования НАСГ у пациентов с висцеральным ожирением и показателями трансаминаз в пределах нормы и может применяться в клинической практике для верификации НАЖБП и в динамике терапии. Конфликт интересов. Нет никакого конфликта интересов, который мог бы нанести ущерб беспристрастности исследования.

Данное исследование не получило никакой финансовой поддержки от государственной, общественной или коммерческой организации.

Источник

Оставить комментарий