Гепатит-новости

Руководитель референс-центра по мониторингу за вирусными гепатитами Роспотребнадзора, заведующий Научно-консультативным клинико-диагностическим центром ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора Владимир Чуланов: «Если мы сегодня ничего не поменяем в подходах к проблеме гепатита С, то через пять-десять лет здравоохранение может захлебнуться».

Гепатит С теперь не болезнь маргиналов. Инфекция выплеснулась в широкую популяцию. С 1999 года антитела к вирусу гепатита С были обнаружены в России у 2,9 миллиона человек. По оценкам, это только половина тех, кто может столкнуться с этой проблемой. Между тем, статистика передачи вируса гепатита С в российских медицинских учреждениях сильно искажена, а многие  больные попросту пропадают из поля зрения врачей. Но мы никогда не поставим барьер на пути распространения инфекции, если не будем знать реальной картины, — считает руководитель референс-центра по мониторингу за вирусными гепатитами Роспотребнадзора, заведующий Научно-консультативным клинико-диагностическим центром ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора Владимир Чуланов.

— Владимир Петрович, сейчас говорят, что пик эпидемии гепатита С в России позади. Заболеваемость понемногу падает. Это так?

— Судите сами. В 2016 году заболеваемость хроническим гепатитом С составила в нашей стране 36 случаев на 100 тысяч населения. Это по-прежнему один из самых высоких показателей в мире. Наивысший подъем заболеваемости был в 2009 году — 40 на 100 тысяч населения. С тех пор наблюдается постепенное снижение. Значит ли это, что ситуация улучшилась коренным образом и проблема гепатита С решена? Скорее всего, мы просто стали выявлять меньше случаев инфекции, потому что большое количество заболевших уже выявлено. С 1999 года, когда в России впервые начали регистрировать гепатит С, антитела к этому вирусу были обнаружены у 2,9 миллиона человек. По оценочным данным, сейчас в нашей стране 4,7 миллиона человек инфицированы вирусом гепатита С. Тех, у кого могут быть выявлены антитела к этому вирусу, еще больше — около 5,8 миллиона. Многие из них еще не знают об инфекции: она диагностирована примерно у половины пациентов. Кроме того, в ближайшие годы мы столкнемся еще с одной проблемой — российская популяция пациентов с хроническим гепатитом С стареет, и средний возраст больного перейдет за сорокалетний рубеж.

— Почему важен возраст пациентов?

— Обычно хронический гепатит С медленно развивается в соответствии с «правилом двадцати»: через двадцать лет у двадцати процентов больных с большой вероятностью возникнет цирроз печени, а у кого-то и рак. Но чем старше становится человек, тем быстрее начинают идти эти процессы, и риски негативных последствий многократно увеличиваются. Если мы сегодня ничего не поменяем в своих подходах к проблеме гепатита С, то через пять-десять лет наше здравоохранение может захлебнуться из-за необходимости лечить большое количества пациентов с циррозом или раком печени. При этом лечить их будет гораздо дороже, чем больных гепатитом С до развития последствий заболевания, а трансплантации пораженной печени дождутся немногие. За последние пять лет заболеваемость циррозом печени уже выросла в России на 30 процентов, заболеваемость раком печени — на 15 процентов.

— На диспансерном учете в нашей стране стоит 592 тысячи пациентов с гепатитом С. Почему такая разница между количеством тех, у кого обнаружили вирус, и тех, кто находится под наблюдением?

— Хороший вопрос. Я тоже хотел бы знать, где остальные. Надо признать, что скрининг гепатита С организован у нас на должном уровне. Мы обследуем различные группы населения, включая тех, кто госпитализируется в стационар или готовится к хирургическому вмешательству, пациентов с хроническими заболеваниями, людей из групп риска. Однако после того, как вирус выявили, врачи теряют из виду многих больных. Проблема в том, что хронический гепатит С долгое время протекает бессимптомно. Если человек недостаточно информирован, он может не придать особого значения тому факту, что у него обнаружили это заболевание. Еще одна причина — недоверие к возможностям здравоохранения. Пациент может махнуть рукой: зачем ходить в поликлинику? Ведь даже полностью обследоваться зачастую невозможно бесплатно. Не последнюю роль играет и проблема стигматизации — пациент стесняется говорить о своем заболевании, зная, что его часто связывают с асоциальным поведением. Очень надеюсь, что у нас в распоряжении будет больше достоверной информации, когда в России появится полноценный регистр пациентов с гепатитом С. Он позволит проследить, когда у пациента были выявлены антитела к вирусу, когда подтверждено наличие вируса и подтверждено ли вообще, когда назначено лечение, как его наблюдали, если лечение не назначено. Обобщив такую информацию, мы получим инструмент для анализа и корректировки мер борьбы с гепатитом С. Сейчас регистр начали вести уже в 70 регионах России.

— Санитарно-эпидемиологические правила предписывают подтвердить наличие вируса гепатита С после того, как у пациента при скрининге были выявлены антитела к этому вирусу. Требование выполняется?

— Выявление антител к вирусу — основной метод скрининга. Если в лаборатории был получен положительный результат, его необходимо перепроверить. Затем, в соответствии с санитарно-эпидемиологическими правилами, нужно в течение 14 дней провести анализ на основе ПЦР (полимеразной цепной реакции) чтобы выявить у пациента РНК вируса. Так можно узнать, есть ли у человека вирус как таковой. Это важно: антитела сами по себе не означают наличия в организме активной инфекции. Например, у 20-40 процентов пациентов, инфицированных вирусом гепатита С, может произойти самопроизвольное выздоровление без каких-либо медицинских вмешательств. При этом антитела к вирусу будут определяться пожизненно. Однако проблема в том, что в большинстве российских регионов тестирование на наличие РНК вируса гепатита С на основе ПЦР не финансируется в рамках ОМС. Где-то тесты оплачивают за счет региональных программ борьбы с гепатитами, а где-то пациенты вынуждены сами выкладывать деньги из кармана. Редкие регионы включили этот анализ в программу ОМС. Знаю, что в Москве недавно прошли переговоры по этому поводу, и был достигнут положительный результат. Конечно, отсутствие такого теста в программах ОМС — прямое нарушение санитарно-эпидемиологических правил. А ведь этот документ обязателен для исполнения всеми юридическими и физическими лицами.

— После окончания лечения гепатита С тоже нужно провести тестирование методом ПЦР?

— Важно отметить, что современная терапия позволила значительно упростить лабораторный мониторинг лечения. Анализы теперь не нужно сдавать так часто, как при использовании препаратов интерферона. Но контроль после проведенного лечения нужен, чтобы подтвердить, что в организме пациента нет вируса. Существует понятие: устойчивый вирусологический ответ. Если он зафиксирован, значит, пациент полностью избавлен от инфекции. Возможность уничтожить вирус гепатита С в организме определяется биологическими особенностями вируса. В отличие, например, от вируса иммунодефицита человека, он не имеет механизмов, которые позволяли бы ему встраиваться в генетический аппарат клетки. Многочисленные исследования показывают: если через 12 или 24 недели после окончания лечения РНК вируса не обнаруживается, риск отдаленного рецидива очень низкий — один-два процента. Если вирус все же выявят, пациента придется лечить повторно. Так что тест необходим, но он тоже не покрывается ОМС.

— Лечение гепатита С зависит от генотипа вируса. У всех ли есть возможность сделать соответствующий анализ?

— Доступность этого теста еще ниже, и этот вид диагностики тоже не покрывается ОМС. Между тем, от генотипа вируса зависит выбор противовирусных препаратов, расчет длительности лечения, эффективности, а иногда и дозировок. Конечно, необходимо, чтобы возможность тестирования была обеспечена в рамках обязательного медицинского страхования. Тогда процесс обследования можно было бы сделать удобным для пациента — выявив у него антитела к вирусу гепатита С, сразу же определить наличие РНК вируса, генотип, вирусную нагрузку и отправить больного к врачу с результатами на руках. Сейчас, чтобы пройти все эти тесты, пациенту приходится преодолевать дополнительные барьеры.

— Какие разновидности вируса гепатита С наиболее актуальны для российской популяции?

— Из шести генотипов вируса гепатита С в России распространены три — первый, второй и третий. С точки зрения возможностей лечения важно также разделять два субтипа первого генотипа — a и b. В России доминирует субтип b первого генотипа — его распространенность в нашей стране более 50 процентов. На втором месте третий генотип с распространенностью в 35 процентов. Распространенность второго генотипа около 8 процентов, а субтипа 1a — всего 1-2 процента. Встречаются единичные случаи завоза вирусов четвертого и шестого генотипа из Египта и Вьетнама. Раньше третий генотип вируса гепатита С был распространен в нашей стране значительно меньше. Его проникновение в российскую популяцию связывают с эпидемией употребления внутривенных наркотиков. Действительно, вирус этого генотипа чаще выявлялся в России у пациентов, употребляющих наркотики внутривенно. Сегодня эта закономерность уже не наблюдается.

— Сейчас пути передачи вируса гепатита С вышли за пределы круга потребителей наркотиков?

— Это так. По официальной статистике, заражение вирусом гепатита С происходит из-за внутривенного употребления наркотиков только в 15 процентах случаев. Еще в 45 процентах случаев путь передачи вируса неизвестен. В 30 процентах случаев заражение, согласно данным официальной российской статистики, связано с половыми контактами. Впрочем, последняя цифра недостоверна. Общеизвестно, что риск передачи гепатита С половым путем очень низкий — во всем мире он составляет не более 1-2 процентов. Получается, что статистика передачи вируса гепатита С в России сильно искажена. Например, обращает на себя внимание очень низкий показатель передачи вируса в медицинских учреждениях. Он составляет всего около 0,5 процента. В то же время известно, что в Западной Европе с медицинскими манипуляциями связано 25 процентов случаев передачи гепатита С.

— Значит, у нас должно быть не меньше?

— Думаю, да. Конечно, передачу инфекции при медицинских манипуляциях бывает трудно выявить. Ведь заболевание на начальных стадиях никак не проявляется и может выявиться много времени спустя, при случайном обследовании. Я считаю, что особенно велик риск в стоматологии. Некоторые одноразовые инструменты там довольно дороги, поэтому велик соблазн использовать их повторно. Да и наконечники бормашин далеко не всегда обрабатываются должным образом. В других областях риск, возможно, меньше, но он нигде не равен нулю. Между тем, даже тогда, когда факты инфицирования гепатитом С в медицинских учреждениях выявляются, они старательно «прячутся под сукно». Однако мы никогда не уменьшим распространение вируса в популяции, если не определим реальные пути инфекции и не предпримем меры. Яркий пример эпидемии гепатита С, связанной с медицинскими манипуляциями — Египет. В этой стране массовое распространение вируса гепатита С относительно редкого четвертого генотипа произошло из-за особенностей оказания медицинской помощи. Инъекционный способ введения препаратов считался там более эффективным, чем пероральный, а правила стерилизации медицинских инструментов не соблюдались. В результате было инфицировано почти 14 процентов населения. К чести египтян, они осознали проблему и создали программу борьбы с гепатитом С, которую Всемирная организация здравоохранения признала образцовой. Сегодня там все пациенты имеют возможность получить лечение самыми современными препаратами за счет государства.

— Что нужно сделать, чтобы снизить риск заражения?

— В первую очередь необходимо повышать информированность населения. Многие считают, что заразиться гепатитом С могут только асоциальные элементы. Но это совсем не так. Поэтому наряду с борьбой с распространением наркомании, программами снижения вреда для потребителей инъекционных наркотиков нужно не забывать и о других путях передачи вируса. Любой человек, который отправляется в салон тату или маникюрный салон, должен знать, чем он рискует, если при повреждении кожи используются нестерильные инструменты. В медицинских учреждениях мы должны предпринимать все меры к каждому пациенту так, как если бы он был инфицирован. И, наконец, последний по порядку, но не по важности момент. Уменьшить распространение вируса в популяции можно, увеличив охват населения лечением. В мае 2016 года Россия подписала резолюцию Всемирной ассамблеи здравоохранения, утвердившую Глобальную стратегию по борьбе с вирусными гепатитами, в которой лечение гепатита С рассматривается в качестве одной из приоритетных задач. К сожалению, пока нам в этом отношении похвастаться нечем. По оценочным данным лишь около 3% российских пациентов с хроническим гепатитом С на сегодня смогли получить лечение. Это несоизмеримо мало. Поэтому вопрос повышения доступности лекарств сейчас для нас основной.

Источник