Гепатит-новости

Статья из нового номера журнала «Journal of hepatology». Русское издание. ТОМ 3. НОМЕР 2

Оценка отклонений биохимических показателей функции печени: обгонит ли заяц черепаху?

John J. Poterucha^1,*, Lawrence S. Friedman²

¹ Division of Gastroenterology and Hepatology, Mayo Clinic, Rochester, MN, United States; ² Department of Medicine, Newton-Wellesley Hospital, Newton, MA, Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School, and Tufts University School of Medicine, Boston, MA, United States

Сокращения:

• АлАТ — аланинаминотрансфераза;
• БПФП — биохимические показатели функции печени;
• НАЖБП — неалкогольная жировая болезнь печени.

Гастроэнтерологов и гепатологов, особенно работающих в научно-медицинских центрах, часто просят проконсультировать пациентов с отклонениями биохимических показателей функции печени (БПФП) и поделиться своим подходом со студентами-медиками, ординаторами, коллегами смежных специальностей и даже с опытными специалистами. Обычно подход направлен на выяснение, острые отклонения или хронические, определение степени и характера повышения активности ферментов печени (в основном, сывороточной аланинаминотрасферазы [АлАТ] и щелочной фосфатазы) и установление, нарушена ли функция печени в рамках портальной гипертензии, желтухи, коагулопатии или гипоальбуминемии. Упор делается на сбор клинического анамнеза, включая симптомы, факторы риска заболеваний печени, такие как употребление алкоголя, возможный контакт с вирусными гепатитами, сопутствующие болезни и семейный анамнез заболеваний печени, вслед за этим идут диагностические тесты [1–4].

Появление электронных медицинских карт, позволяющих заказать целый ряд тестов одним нажатием кнопки компьютерной мыши, предоставило возможность быстрого и стандартизованного обследования пациентов с отклонениями показателей функции печени. Врачи часто используют так называемую горячую кнопку, чтобы назначить набор тестов, который позволяет проверить все возможные причины отклонений. Несмотря на то что такой подход умаляет важность тщательного сбора клинического анамнеза и физикального исследования для выявления наиболее вероятных причин отклонений показателей, он позволяет сэкономить время и избежать пропуска или задержки в постановке диагноза. Кроме того, этот подход учитывает возможность более одной причины заболевания печени, как, например, частое сочетание алкогольного гепатита и гепатита C. Показано, что стандартизованное компьютерное обследование улучшает приверженность к рекомендациям по лечению ряда заболеваний, например кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода, но данные о полезности стандартизованных наборов при диагностике различных состояний отсутствуют. Более того, высказывались опасения относительно расходов, связанных со стандартизованным назначением тестов [6].

Данные третьей Национальной программы исследования здоровья и питания в США показывают, что 7 % населения имеют повышенную активность сывороточной АлАТ, причем у большей части таких людей повышение сохраняется постоянно, и «отклонение показателей функции печени» — обычное показание к направлению к гастроэнтерологу или гепатологу [7]. В ряде работ изучалась частота различных причин отклонения показателей функции печени у населения в целом и роль биопсии в диагностике, но в целом отмечается недостаток данных, который не позволяет выбрать наилучший подход к ведению пациентов с отклонением БПФП [8–10].

В этом выпуске журнала Tapper et al. представляют новую научную работу по определению предпочтительного подхода к выявлению причины повышения активности АлАТ [11]. Авторы смоделировали оценку у 10 000 пациентов с повышенной активностью АлАТ и нормальной активностью щелочной фосфатазы и сравнили стратегии целенаправленного и всестороннего обследования. При целенаправленной стратегии пациентов сначала обследовали на алкогольное поражение печени, исходя из анамнеза, проводили серологические тесты на гепатиты B и C и делали УЗИ печени. По результатам этого этапа пациентам ставили диагноз, проводили подтверждающие тесты (нуклеиновые кислоты вирусов гепатита, дополнительные лучевые исследования или биопсия печени) или, если диагноз не был ясен, выполняли дополнительные тесты, включающие определение сывороточного железа, церулоплазмина, α1-антитрипсина, антинуклеарных антител, антител к гладким мышцам, γ-глобулинов и антимитохондриальных антител. В модель не входило обследование на целиакию, которая сегодня служит более частым объяснением небольшого подъема активности ферментов печени, чем болезнь Вильсона или недостаточность α1-антитрипсина. Пациентам в группе стратегии всестороннего обследования выполняли все исследования, в т. ч. сбор анамнеза, указывающего на риск алкогольного поражения печени, УЗИ печени и все лабораторные тесты, включенные в обе стадии целенаправленной стратегии, при первом обращении. Затем обе стратегии сравнивались по затратам на диагноз. Частота каждого диагноза определялась по популяционным данным из США и Англии, дополненным при необходимости другими источниками. Окончательный диагноз в модели был поставлен только у 53–54 % пациентов; когда диагноз не был очевиден по результатам других методов, биопсия печени не выполнялась, т. к. большинство таких пациентов, вероятно, имели легкое поражение печени, зачастую вызванное неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП).

Оба подхода были почти одинаково эффективны в постановке диагноза, причем всестороннее обследование было чуть лучше, чем целенаправленное. Возможно, вас удивит, но всестороннее обследование оказалось экономически более эффективно (стоимость на основе возмещения расходов) и вело к постановке диагноза у 54 % пациентов при затратах 448 долларов США на пациента по сравнению с целенаправленной стратегией, которая приводила к диагнозу у 53 % пациентов при затратах 502 долларов США на пациента. Тактика всестороннего обследования требовала меньше визитов пациента, что во многом объясняло более низкую стоимость; однако этот подход с большей вероятностью, чем целенаправленная стратегия, приводил к ложноположительному диагнозу и необходимости в биопсии печени. Замена визитов к врачу телефонными звонками снизила стоимость и число визитов, но всесторонняя стратегия по-прежнему выигрывала по затратам на пациента. При анализе чувствительности повышение частоты НАЖБП, алкогольного и лекарственного поражения печени давало преимущество целенаправленной стратегии. В соответствии с клинической практикой авторы оценили, что доступность дополнительной информации из предыдущего обследования также делало целенаправленную стратегию более экономически эффективной.

Одна из причин, почему такие исследования не проводятся чаще, состоит в том, что их выполнение затруднено, даже с использованием математического моделирования. Авторов следует поздравить с осуществлением этой сложной работы, но узнать, насколько обобщаема и клинически полезна информация, непросто. Большинство пациентов с отклонением БПФП, особенно направленные к узкому специалисту, уже проходили обследование ранее, что предопределяет дальнейшие анализы. Даже пациенты, впервые обратившиеся с повышением активности сывороточной АлАТ, часто имеют дополнительную клиническую информацию: клинический анамнез, включающий списки прочих заболеваний и предыдущих результатов обследований, степень повышения активности АлАТ и ответы по другим тестам. Кроме того, пациенты часто проходят первое обследование в одном центре, а затем направляются к специалисту в другой центр, которому доступна вся эта информация. Наконец, постановка диагноза — только часть процесса; оценка тяжести заболевания также представляет важный компонент лечения.

Так обгонит ли заяц (всесторонняя быстрая стратегия) в конечном итоге черепаху (целенаправленная медленная стратегия)? Интерпретация результатов биохимических тестов остается неточной. Ясно, что при оценке отклонений БПФП необходим индивидуальный подход. Для пациента с впервые выявленным изолированным повышением активности сывороточной АлАТ тактика всестороннего обследования достаточно полна, эффективна и относительно недорога. Она полезна, когда время ограничено (например, у тяжелого пациента с сопутствующими заболеваниями). Также она может принести пользу, когда другая клиническая информация недоступна и не может быть получена. Полученную информацию нужно интерпретировать с осторожностью; например, пациент с ожирением и активностью сывороточной АлАТ 65 ЕД/л вряд ли страдает аутоиммунным гепатитом, даже если выявлены антинуклеарные антитела или антитела к гладким мышцам.

Для большинства пациентов с повышенной активностью ферментов печени время играет на руку, и существует множество показателей, доступных сразу или легко получаемых, которые следует учитывать врачу, прежде чем назначить полный набор исследований. Те из нас, кто выступает за важность тщательного клинического обследования, могут указать на меньшее количество ложноположительных результатов, которые спасают некоторых пациентов от ненужной биопсии печени, и тот факт, что большинство пациентов с отклонениями БПФП имеют другую доступную информацию, которая позволяет сузить обследование более, чем предлагает целенаправленная стратегия. Помните, однако, что выявление вероятного объяснения, например НАЖБП, не исключает других причин повреждения печени, особенно таких, как гепатит C или гемохроматоз. Главное в том, что дополнительная клиническая и лабораторная информация обычно доступна или ее легко получить и ее нужно использовать. Эзоп по-прежнему прав, по крайней мере большую часть времени: медленный и верный подход поможет выиграть гонку.

Спонсоры

Статья подготовлена без участия спонсоров.

Конфликты интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов в отношении финансирования и написания статьи.

Вклад авторов

Д-р Poterucha и д-р Friedman внесли равный вклад в написание этой статьи.

Литература

1. Pratt DS. Liver chemistry and function tests. In: Feldman M, Friedman LS, Brandt LB, editors. Sleisenger and fordtran’s gastrointestinal and liver disease: pathophysiology/diagnosis/management. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2016. p. 1243–1253.
2. Ghany MG, Hoofnagle JH. Approach to the patient with liver disease. In: Kasper DL, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, editors. Harrison’s principles of internal medicine. New York: McGraw-Hill; 2015. p. 357–361.
3. Goessling W, Friedman LS. Increased liver chemistry in an asymptomatic patient. Clin Gastroenterol Hepatol 2005;3:852–858.
4. Poterucha JJ. Approach to the patient with abnormal liver test results and acute liver failure. In: Hauser SC, Oxentenko AS, Sanchez W, editors. Mayo clinic gastroenterology and hepatology board review. New York: Oxford University Press; 2016. p. 237–243.
5. Mayorga CA, Rockey DC. Clinical utility of a standardized electronic order set for the management of acute upper gastrointestinal hemorrhage in patients with cirrhosis. Clin Gastroenterol Hepatol 2013;10:1342–1348.
6. Bettigole C. The thousand-dollar Pap smear. N Engl J Med 2013;369:1486–1487.
7. Lazo M, Selvin E, Clark JM. Brief communication: clinical implications of short-term variability in liver function test results. Ann Intern Med 2009;150:504.
8. Clark JM, Brancati FL, Diehl AM. The prevalence and etiology of elevated aminotransferase levels in the United States. Am J Gastroenterol 2003;98:960–967.
9. Sorbi D, McZGill DB, Thistle JL, Therneau TM, Henry J, Lindor KD. An assessment of the role of liver biopsies in asymptomatic patients with chronic liver test abnormalities. Am J Gastroenterol 2000;95:3206–3210.
10. de Ledinghen V, Combes M, Trouette H, Winnock M, Amouretti M, de Mascarel A, Couzigou P. Should a liver biopsy be done in patients with subclinical chronically elevated transaminases? Eur J Gastroenterol Hepatol 2004;16:879–883.
11. Tapper EB, Saini S, Sengupta N. Extensive testing or focused testing of patients with elevated liver enzymes. J Hepatol 2017;66:313–319.

Источник